- 정부·병의원·EMR 업체 삼각 협력…연내 80~90% 연계 목표
- 현재 29% 불과한 의료기관 연계율, 6월 이후 52%로 도약 기대
[뉴스에디션] 실손보험에 가입한 국민이라면 한 번쯤 겪어봤을 불편함이 있다. 진료를 마친 뒤 종이 서류를 발급받아 사진을 찍고, 보험사 앱이나 창구에 일일이 제출하는 번거로운 과정이다. 정부가 이 문제를 해소하기 위해 도입한 실손보험 청구전산화 서비스 '실손24'의 의료기관 연계율을 연내 80~90%까지 끌어올리겠다는 범정부 차원의 계획을 본격화했다.
금융위원회는 2026년 5월 11일 권대영 부위원장 주재로 보건복지부·공정거래위원회 등 관계부처, 금융감독원·보험개발원 등 유관기관, 생·손보협회, 네이버·토스 등 플랫폼 기업, 소비자단체가 참석한 가운데 '실손보험 청구전산화 점검회의'를 개최했다. 이 자리에서 현황 점검과 함께 연계율 제고를 위한 구체적 실행과제들이 논의됐다.
현황: 가입자 377만 명, 그러나 연계율은 29%에 그쳐
2024년 10월 병원급 의료기관을 시작으로, 2025년 10월에는 의원과 약국까지 확대 시행된 실손24는 현재 총 30,614개 기관이 참여 중이다. 병원 827개, 보건소 3,573개, 의원 12,875개, 약국 13,339개가 포함된 수치지만, 의료기관 수 기준 전체 연계율은 29.0%에 불과하다.
실손24 서비스 가입자는 약 377만 명이며, 이를 통해 청구 완료된 건수는 241만 건 수준이다. 실손보험 전체 피보험자가 약 4,035만 명(2025년 12월 말 기준)임을 감안하면, 제도의 혜택이 아직 대다수 국민에게 실질적으로 닿지 못하고 있는 셈이다.
핵심 걸림돌: EMR 업체의 미참여
연계율 저조의 가장 큰 원인으로는 전자의무기록(EMR) 업체들의 참여 부진이 꼽힌다. EMR 업체는 병·의원에 전자의무기록 프로그램을 공급하는 사업자로, 이들이 실손24 시스템과 연동하지 않으면 의료기관이 아무리 참여 의지가 있어도 실질적으로 연계가 불가능한 구조다.
이날 회의에서 권대영 부위원장은 "보험료는 꼬박꼬박 내고도 소액이나 불편함을 이유로 청구를 포기하는 국민에게 수천억 원의 미청구 보험금을 돌려드릴 수 있는 가장 간편한 조치"라고 제도의 의미를 강조하며, 일부 EMR 업체가 경제적 유인 부족 등을 이유로 참여를 거부하는 것은 "비정상적인 상황"이라고 직접 비판했다.
변화의 계기: 주요 EMR 업체 참여 결정
그러나 이날 회의에는 긍정적인 소식도 전해졌다. 동네 병·의원의 청구전산화 참여에 사실상 관문 역할을 해온 주요 EMR 업체 중 일부가 참여를 결정한 것이다. 해당 업체의 시스템 연계 작업이 마무리되는 2026년 6월 이후, 실손24 연계율이 최대 52% 수준까지 상승할 것으로 금융위원회는 전망하고 있다.
주요 참여 EMR 업체로는 유비케어, 이지케어텍, 굿닥, 케어랩스, GC케어 등이 포함되어 있으며, 의원·치과·한의원·약국·병원급 다수 업체가 이미 연계를 완료한 상태다. 반면, 비트컴퓨터·네오소프트뱅크·비트컴퓨터(부산센터)·이지스헬스케어·전능아이티 등은 아직 미참여 상태로 남아 있다.
향후 계획: 대국민 캠페인에서 공정위 조사까지
정부는 연계율을 실질적으로 높이기 위한 다층적 접근을 예고했다.
◾ 인센티브 제공: 6월부터 의료기관이 실손24를 통한 자체 청구 건수를 앱에서 직접 확인할 수 있도록 하고, 7월에는 소개글·이미지 등록 기능도 추가한다.
◾ 소비자 참여 유도: 소비자가 미연계 병원에 연계를 요청하고, 연계 완료 시 해당 소비자에게 별도로 안내하는 방식을 도입한다. 네이버·토스와 협력한 대국민 캠페인도 추진한다.
◾ 행정적 압박 강화: 보건복지부와 협력해 미참여 의료기관과 지역 공공병원에 참여가 법적 의무임을 안내하는 공문을 발송한다.
◾ 공정거래 조사: 미참여 EMR 업체들의 집단적 불참 행태에 대해 공정거래위원회와 공동으로 불공정 관행 여부를 점검한다.
또한 정부는 실손24 연계 실적을 매월 점검하여 정책 효과를 지속 관리하겠다는 방침을 밝혔다.
이용 방법: 앱 설치 없이도 가능
실손24는 보험개발원이 운영하는 앱·웹사이트를 통해 누구나 무료로 이용할 수 있다. 별도 앱 설치 없이도 네이버·토스 등 플랫폼에 접속해 청구전산화 서비스를 이용할 수 있으며, 네이버지도·카카오지도를 통해 연계 병원을 검색하고 예약까지 가능하다. 청구 서류는 진료비 영수증, 세부산정내역서, 처방전 3가지이며, 이를 병원이 직접 보험사에 전자 전송하는 방식이다.
[논평] 제도는 있고, 인프라는 부족하다
실손보험 청구전산화는 국민의 보험금 청구권을 실질적으로 보장하는 합리적인 제도다. 매년 수천억 원으로 추정되는 미청구 보험금이 발생하는 근본 원인 중 하나가 복잡한 청구 절차라는 점을 감안하면, 실손24의 도입 방향은 분명히 옳다. 법 제정 이후 시행까지 14년이 걸린 만큼, 이제는 제도의 완성보다 실질적 운영이 중요한 시점이다.
다만 현재의 29% 연계율은 법이 정한 의무와 현실 사이의 간극이 여전히 크다는 방증이다. EMR 업체들의 참여 거부가 집단적 형태를 띠고 있다면, 이는 공정거래법상 담합 혐의와도 무관하지 않다. 정부가 과태료 신설이나 담합 조사 등 실효적 제재 수단을 검토한다는 소비자단체의 제안을 진지하게 받아들일 필요가 있다. 캠페인과 설득만으로는 구조적 이해관계의 충돌을 해소하기 어렵기 때문이다. 인센티브와 제재의 균형 있는 조합이 연계율 제고의 열쇠가 될 것이다.
